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警钟长鸣：化学清洗现场操作不当，付出生命代价，太惨痛了

2017年11月18日19时13分，大连西太平洋石油化工有限公司(以下简称“大连西太公司”)的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司(以下简称“京顺公司”)在清洗换热器管束时，发生中毒窒息3人死亡，6人受伤，直接经济损失368万元。

01大连西太公司位于辽宁省大连经济技术开发区海青岛，建成于1996年，年原油加工能力1000万吨，占地面积2.5平方公里，现有16套生产装置及公用工程、辅助生产设施。

京顺公司于2017年8月18日在河南省鄢陵县工商行政管理局取得《营业执照》(三证合一)，从事石化机械冷却器、换热器、散热器及配件、制冷机械配件、管线、炉管的生产、销售、清洗、防腐、保温等。

大连西太公司在距运行三部硫磺回收装置北侧103米处设置了固定清洗场地，有2个清洗槽(简称1号槽和2号槽)和1个塑料槽(配酸罐)，专门用于换热器清洗作业。其中1号槽长7m，宽3.7m，深1.43m，槽内并排放置E7001C、E7001D两台换热器管束(外径1.4m，长度 6m);槽内水位最深处28cm，最浅处10cm。

二、事故经过

2017年11月18日，京顺公司9名作业人员在项目负责人的带领下开始进驻场地进行换热器清洗作业。16时左右，待换热器管束全部放置到清洗槽中后，开始往清洗槽中加水，16时30分左右完成加水，开始用水泵进行循环，冲洗1号槽和2号槽中的管束，20分钟后停止冲洗。

16时50分，项目负责人到大连西太公司办理夜间作业票。大连西太公司监护人按照西太公司作业许可管理标准，持便携式有毒气体报警仪到现场检测，显示正常。

17时59分，项目负责人将人员分为两组，分别负责清洗1号槽和2号槽。约18时30分，项目负责人让作业人员往水中加了一桶缓蚀剂，并用扁铁探了一下管束内的污垢，告诉作业人员管束内污垢不多，可以直接将清洗剂倒在管束上。19时左右，1号槽清洗人员先行往管束上倒清洗剂，倒了约2桶清洗剂后，9名作业人员相继被槽内产生的气味熏倒。

19时13分，西太公司监护人在巡检时发现作业现场操作台上疑似有人倒下，便靠近查看。在行至距作业区50m处，携带的有毒气体报警仪报警。在距现场7~8m处，看见有人躺在道路中间，立即向控制室报警。随后，运行三部当班人员及公司消防队将9名人员救出，其中作业负责人及2名作业人员经医院抢救无效死亡，6人住院治疗。

事故现场

(一)直接原因。

京顺公司作业人员在清洗1号槽中的E7001C、E7001D两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致9人作业人员中毒。

(二)间接原因

1.京顺公司违章指挥、违规作业问题突出。尽管制定了施工方案，但2017年实施的3项管束清洗作业均不符合施工方案要求，未将清洗剂倒入配酸罐进行混配后用泵循环到清洗槽内，而是直接将清洗剂倒在清洗槽水中。事故当日，使用的清洗剂盐酸含量27.482%，不符合施工方案中关于药剂成份的要求;项目负责人违章指挥作业人员将清洗剂直接倒于管束上，导致事故发生。

2.京顺公司企业安全生产主体责任落实不到位。企业法定代表人未严格履行安全生产主体责任，对企业安全生产工作长期疏于管理;安全生产管理人员未严格履行安全生产管理职责，对作业现场未进行安全监督，没有及时发现和纠正现场作业人员违章指挥、违反施工方案的行为;安全培训教育流于形式，没有制定员工教育培训计划，企业员工不熟悉操作规程，不掌握安全生产和应急救援基本知识，未有效研判和发现管束清洗作业过程中存在的硫化氢中毒风险。

3.大连西太公司对承包商的施工作业监督管理存在漏洞。京顺公司2017年实施的3项管束清洗作业均不符合施工方案要求，但大连西太公司没有及时发现。11月18日，京顺公司管束清洗作业前，运行三部对施工现场进行了检测，但作业过程中，设备部门和运行三部均未对该作业进行监督检查，没有及时发现和纠正京顺公司违反施工方案的问题。

4.大连西太公司检维修作业审批把关不严。公司要求各单位在周六周日除抢修作业外，不允许施工作业。但设备部门仍然批准了《11月18日作业计划》(计划中含有换热器管束清洗作业)，运行三部在未经公司安全环保部审核签字的情况下仍然组织施工作业。

(一)危险化学品企业要全面强化承包商安全管理。

一是完善制度，明确责任。企业要组织各部门对承包商管理制度、检维修作业管理制度和特殊作业管理规定等相关制度进行修订完善，细化监督考核内容，建立承包商奖惩机制。按照“谁主管、谁负责”、“谁引进、谁负责”原则，明确项目承包商的管理部门和管理职责。企业管理部门要对厂内施工作业项目全过程实施监督管理，确保承包商依法依规开展工作，切实履行合同各项条款的规定。

二是强化承包商审查，严把承包商准入关。企业要结合项目实际情况，明确对承包商施工作业人员的要求，将其与承包商安全管理体系建设、安全管理工作情况等一同纳入承包商准入条件。

三是要定期组织相关部门或聘请第三方机构开展承包商安全管理能力评估工作，重点评估承包商安全管理机构的设置、安全管理人员配置和履职情况、安全管理制度、作业现场安全管理及作业人员安全培训、安全意识、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的准入资格，将其清出承包商名单。

(二)危险化学品企业要抓好检维修作业全过程安全风险管控。

一是组织企业员工开展《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)的培训，对照标准修订本企业特殊作业安全管理规定和作业票证格式，提高企业特殊作业管理水平。

二是进一步加强检维修、施工作业管理的统筹性、计划性，有效减少动火、受限空间等特殊作业数量。

三是企业要有计划安排施工作业，逐项明确作业的管理和属地部门，确定施工作业安全责任人，落实监督检查职责，确保每项施工作业的风险全面受控。

四是严格作业全过程安全管理。作业前，开展作业全过程风险分析，辩识各环节的风险;制定详细的施工方案，严格落实作业前安全分析、安全培训和交底等工作要求，强化作业审批流程和责任;强化核查现场风险管控措施的落实情况。作业过程中，落实属地、施工单位双监护制度，特别要监督承包商严格按照施工方案作业和管理，及时发现、制止施工人员“三违”行为;检查施工作业人员条件是否符合要求，是否具备风险防范意识和应急能力。

05硫化氢

硫化氢，分子式为H₂S，分子量为34.076，标准状况下是一种易燃的酸性气体，无色，低浓度时有臭鸡蛋气味，有毒。其水溶液为氢硫酸。分子量为34.08，蒸汽压为2026.5kPa/25.5℃，闪点为相对密度为(空气=1)1.19。能溶于水，易溶于醇类、石油溶剂和原油。燃点为292℃。硫化氢为易燃危化品，与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。硫化氢是一种重要的化学原料。

硫化氢的毒性

硫化氢能够直接妨碍肌体对氧的摄取和运输。从而造成细胞内呼吸酶失去活力，造成细胞缺氧窒息死亡，硫化氢的毒性很强，人的绝对致死浓度为1000mg/m3。当空气中的硫化氢浓度为10~15ppm时使人们出现中毒症状，我国的工作场所允许硫化氢最大浓度是10mg/m3(约6.7ppm)。

轻度中毒

长时间接触低浓度硫化氢而引起，吸入浓度70~140mg/m3时间1~2小时。表现为明显的刺激症状:眼球刺痛、流泪、怕光、流涕、咳嗽、胸闷痛、恶心、呕吐、头痛、呼吸困难，甚至昏厥。移到新鲜空气处方可苏醒，数日后症状渐消失。

中度中毒

在轻度中毒的基础上，继续吸入硫化氧或吸入浓度较高的硫化氢210~350mg/m3，患者除有明显的上述症状外，还伴有化学性肺炎、肺水肿。并很快地意识模糊、陷入昏迷、面色灰白、皮肤湿冷、瞳孔放大、脉搏快而弱，如抢救及时，昏迷都能恢复，但醒后有头痛、头晕、乏力、恶心、食欲不振等症状。短期不能消失，病人并发肺炎、肺水肿约需2~3周方能痊愈。

重度中毒

吸入高浓度的硫化氢后在数十秒内昏倒在地，有时吸入一、二口硫化氢即昏迷，如同触电一样，全身肌肉痉挛，大小便失禁，随时有生命危险，若脱离危险也留有严重的后遗症。

硫化氢浓度和中毒症状表

硫化氢浓度(ppm)	中毒症状
0.025~0.1	人的嗅觉有感
50~100	1~2小时内出现轻度中毒症状，轻度眼部和呼吸系统不适
100~150	嗅觉神经麻痹，中毒症状明显，显著眼部呼吸系统不适
150~250	可忍受0.5~1小时有后遗症
200~350	6~8分钟即可中毒4~8小时内死亡
850~500	0.5~1小时内严重中毒，1~4小时内死亡
500~600	1分钟内严重中毒，0.5~1小时内死亡
600~700	2~15分内死亡
700~1000	立即死亡