近日，吉林省四平市应急管理局公布了四平梨树县蔡家镇范华洗车厂“8·6”较大中毒和窒息事故的调查报告，经调查认定，该事故是一起因违章作业、相关生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。

事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况

根据现场监控视频显示，2023年8月6日将近6时，王明山及夏志萍驾驶车辆经过梨树县蔡家镇时发现路边立有“清油罐”的广告牌匾，于是，王明山和夏志萍商量后掉头返回，停车与洗车厂老板谭超沟通，谈妥相关事宜后于6：01：26将车辆开入洗车厂。完成相关洗车准备后，6：11：53谭超身穿医用防护服爬到罐车顶部，与王明山二人于6：20：30打开前侧人孔盖，将水管放入罐内冲洗。 

冲洗后，6：27：30谭超进入罐内，6：28：17谭超向罐顶攀爬且肩部以上已出罐口，但没有成功，重新跌入罐内。发现丈夫情况后，王晶波于6：29：30进入罐内施救。王明山发现罐顶的情况后，立即登上罐顶，一面告诉夏志萍打电话报警，一面观察情况准备救援，并于6：30：41进入罐内。 

6：30夏志萍拨打120报警后，登上罐顶并大声呼救，很快先后有3名群众到场帮助救援；6：40拨打公安报警电话后，夏志萍于6：40：20在罐顶3名群众的协助下，佩戴防毒面具（车内携带）进入罐内，并于6：42：10在3名群众的帮助下将王明山救出到罐顶并进行人工呼吸。得到消息的谭凤光于此时也赶到现场施救，在佩戴防毒面具未成功的情况下，于6：43：04进入罐内。在现场参与救援的群众的帮助下，于6：50：25将谭超拉出罐体（判断应该是谭凤光进入罐体后将绳索捆绑到谭超身上）。 

6：51：30蔡家镇派出所3名警察到达事故现场；6：54：51公主岭弘仁医院救护车到达现场；7：05：17消防救援人员到达现场；7：05：30公主岭阳光医院救护车达到现场。消防人员于7：09：40将谭凤光救出，7：11：47将王晶波救出。 

事故导致谭超、王晶波、王明山、谭凤光等4人抢救无效死亡；事故造成直接经济损失191.2万元。 

事故原因分析

（一）直接原因分析

违章操作，导致吸入高浓度直链烷烃、芳烃混合蒸汽，造成呼吸困难缺氧窒息是该起事故的直接原因。道路危险货物运输用的罐式专用车辆常压罐体属于密闭设备，是有限空间的一类，有人员进入清理作业时，应严格遵守有限空间作业安全操作规程，应先通风，尔后对罐内有毒有害气体及氧含量进行检测，合格后在做好符合要求的个体防护后方可进行作业，作业过程中还应对氧气及有毒有害气体浓度进行实时监测，必要时，作业过程中应全程进行强制通风。谭超违反了有关安全操作规程，导致缺氧窒息死亡；现场人员盲目施救，导致事故扩大。 

（二）其他可能因素排除

经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。 

（三）间接原因分析

1.谭超、王晶波无证经营，不具备安全生产条件

（1）谭超、王晶波租用的是范华的场地、设备等，自己未办理营业手续，属于无证经营洗车行为；同时，经营洗车过程中，私自决定增加清洗罐体业务，在不具备相关作业安全条件的情况下擅自进行有关经营活动。 

（2）谭超、王晶波未经过相关部门教育和培训并考试合格，不具备相关安全知识；未制定并实施必要的安全操作规程；不懂得对有关作业风险进行辨识并采取相关防护措施；缺乏应急救援相关知识和应急处置能力。 

2.双鸭山市璐平物流有限公司未落实安全生产主体责任

（1）该公司仅有挂名的法定代表人和实际控制人，未按道路危险货物运输企业相关规定配备安全管理人员；未如实组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划；未结合实际组织制定并实施公司的生产安全事故应急救援预案；安全生产资料仅仅为了应付检查而安排人员随意编制，未按要求落实安全生产主体责任。

（2）王明山及押运员夏志萍教育培训不够，安全意识不足，未严格执行《道路危险货物运输管理规定》第二十六条的有关规定，未认真核实范华洗车厂是否真实具备油罐车清洗资质，在明知未采取通风措施、未佩戴个体防护设备的情况下，未能有效制止谭超进入罐体。 

3.梨树县蔡家镇范华洗车厂经营者范华未落实安全生产主体责任 

范华违反《安全生产法》第四十九条的有关规定，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人；未与承包者签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包者的安全生产工作统一协调、管理。

事故主要教训

这起事故反映个别生产经营单位对安全生产工作不够重视，未结合单位实际制定并实施安全生产规章制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和培训不到位，未严格落实安全生产主体责任；同时，相关监管人员工作不认真，日常安全生产检查流于形式，对于无证经营等明显的隐患问题未及时发现并处理，安全监管工作存在漏洞，事故教训极其深刻。 

事故整改和防范措施

（一）切实加强有限空间作业的安全管理。全市各行业均要深刻吸取事故教训，防止此类事故的发生。有关部门要采取有效措施，督促指导本行业领域生产经营单位认真开展有限空间辨识，建立健全有限空间作业安全管理规章制度，严格落实有限空间作业安全操作规程，强化相关教育和培训，落实安全风险管控制度，切实提高生产经营单位安全管理水平。 

（二）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位要从源头治理，认真检查本单位安全生产主体责任落实情况，要严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。 

（三）切实落实各部门的安全生产监督管理职责。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对生产经营单位的安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。 

（四）切实强化党委政府安全生产监管职责。各级党委政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述精神，牢固树立安全发展理念，统筹发展与安全，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，构建完善应急管理全覆盖责任体系。尤其是乡镇街道，要结合辖区内产业特点，强化安全监管机构人员配置，提升监管专业性和覆盖面，确保安全监管无死角、无漏洞。